Formulaire périscolaire

Mairie de Moragne — Fiches périscolaires

Mairie de Moragne

Fiches périscolaires · 15 rue du Port Paradis, 17430 Moragne

Confidentiel. Merci de compléter les deux fiches ci-dessous (sanitaire puis inscription). Les champs marqués d’un * sont obligatoires. Les documents que vous déposez (PAI, justificatif…) sont automatiquement joints en annexe du PDF récapitulatif généré à la fin — il ne vous restera qu’à l’envoyer à mairie@moragne.fr ou à le remettre à l’accueil.
Fiche Sanitaire périscolaire

1 · L’enfant

2 · Représentants légaux

La facturation sera établie au nom du représentant légal 1

Représentant légal 1
Représentant légal 2

3 · En cas d’urgence

Autres adultes habilités à récupérer l’enfant si les représentants légaux sont absents

Adulte 1
Adulte 2
Personne non-autorisée à récupérer l’enfant

4 · Santé

Nom et téléphone du médecin traitant, informations médicales utiles

Projet d’Accueil Individualisé (P.A.I.)
Traitement long
Régime alimentaire

5 · Préférence hospitalière

En cas d’urgence nécessitant une hospitalisation

6 · Décharge, engagement et signature

Fiche sanitaire périscolaire

Nous soussigné(s), *, responsables légaux de l’enfant, déclarons exacts les renseignements portés sur cette fiche. Nous nous engageons à les actualiser en cas de changement et autorisons la commune de Moragne, représentée par le Maire Bruno Bessaguet, à prendre toute mesure nécessaire en cas d’urgence. Nous autorisons la commune de Moragne à recueillir les informations utiles et à traiter les données à caractère personnel recueillies ci-dessus pour assurer l’accueil de l’enfant aux temps périscolaires.

Signature — Représentant légal 1 *

Lu et approuvé
Signez au doigt, à la souris ou au stylet

Signature — Représentant légal 2

Lu et approuvé
Facultatif si absent
Fiche d’Inscription périscolaire

7 · L’enfant

8 · Inscription cantine de Moragne

En cas d’absence, les deux premiers jours restent facturés. Pour arrêter la facturation, merci de prévenir la Mairie le plus tôt possible au 05 46 83 42 80.

9 · Situation professionnelle des responsables

Les places en garderie sont attribuées en priorité aux familles dont les deux parents exercent une activité professionnelle. Un justificatif horaire pourra être demandé en cas de forte demande.

Responsable légal 1
Responsable légal 2

10 · Garderie du matin (7h–8h20)

Occasionnelle : merci de compléter la fiche en annexe auprès du secrétariat ou de la garderie, la veille avant 18h, sous réserve des places disponibles.

11 · Garderie du soir (max 18h45)

Occasionnelle : merci de compléter la fiche en annexe auprès du secrétariat ou de la garderie, la veille avant 18h, sous réserve des places disponibles.

12 · Autres personnes autorisées (garderie du soir)

En tant que responsables légaux, vous pouvez désigner des tiers autorisés, majeurs ou mineurs. Le choix de confier l’enfant à une personne mineure relève de votre responsabilité ; vous attestez avoir évalué sa capacité à assurer le trajet et la prise en charge de l’enfant dans des conditions adaptées et sécurisées.

Adulte 1
Adulte 2
Adulte 3
Mineur 1

13 · Autorisation

14 · Décharge, engagement et signature

Fiche d’inscription périscolaire

Nous soussigné(s), *, responsables légaux de l’enfant, déclarons exacts les renseignements portés sur cette fiche. Nous nous engageons à les actualiser en cas de changement et autorisons la commune de Moragne, représentée par le Maire Bruno Bessaguet, à prendre toute mesure nécessaire en cas d’urgence. Nous autorisons la commune de Moragne à recueillir les informations utiles et à traiter les données à caractère personnel recueillies ci-dessus pour assurer l’accueil de l’enfant aux temps périscolaires.

Signature — Représentant légal 1 *

Lu et approuvé
Signez au doigt, à la souris ou au stylet

Signature — Représentant légal 2

Lu et approuvé
Facultatif si absent

15 · Règlement intérieur

Le ou les représentants légaux déclarent avoir pris connaissance du règlement intérieur des services périscolaires, disponible en consultation et en téléchargement sur le site de la collectivité. Ils en acceptent les dispositions, s’engagent à les respecter et reconnaissent que la signature du présent dossier vaut acceptation du règlement intérieur. *

En cliquant sur Générer, le PDF récapitulatif sera téléchargé sur votre appareil. Il comprendra, en annexe, les documents que vous avez déposés. Merci de vérifier son contenu, puis de nous l’envoyer par mail ou via le formulaire de contact du site.

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